Тематичний Архів | Category Archives: Функціональна діагностика

Н.В. Лозинська, Ю.А. Іванів Ультразвуковий аналіз ритму серця плода: клінічне значення і диференційна діагностика брадіаритмій

Мета роботи – оцінити можливості ультразвукового обстеження серця плода у виявленні й проведенні диференційної діагностики брадіаритмій, вивчити їх вплив на гемодинаміку плода, а також з’ясувати користь пренатальної ультразвукової діагностики брадіаритмій у процесі динамічного спостереження за станом плода з метою визначення оптимальної тактики ведення вагітності. Проведено аналіз ехокардіографічних досліджень серця плода, здійснених з квітня 1996 р. до липня 2016 р. За цей період обстежили 2073 вагітних і виявили 213 випадків аритмій серця плода. Ультразвукове обстеження серця плода проводили за загальним протоколом. Анатомію серця плода оцінювали, базуючись на сегментарному аналізі. Ритм серця плода визначали шляхом одночасної реєстрації механічних подій (скорочень передсердь і шлуночків), які є наслідком електричної активності, з оцінкою співвідношення між ними, а також вимірювали часові інтервали серцевого циклу з розрахунком їхнього співвідношення. Для цього застосовували різні ультра­­звукові методики: М-спосіб, кольорова, імпульсно-хвильова і тканинна допплерографія. За період дослідження виявили 45 випадків брадіаритмії плода, що становило 2,2 % від кількості обстежених і 21,1 % від кількості всіх аритмій. З них 20 випадків брадіаритмії зумовлені періодами брадикардії різної тривалості, по 9 випадків синусової брадикардії та атріовентрикулярної блокади ІІІ ступеня, 5 випадків блокованої передсердної бігемінії та 2 – атріовентрикулярної блокади ІІ ступеня. Стійка брадикардія плода вимагає проведення ретельного ехокардіографічного обстеження для заперечення органічної патології й оцінки можливих гемодинамічних ускладнень. Брадіаритмії з частотою скорочень шлуночків понад 60 за 1 хв досить добре толеруються плодами за рахунок різних адаптаційних механізмів. Постійні форми брадіаритмії з частотою менше 55 за 1 хв зазвичай призводять до серйозних гемодинамічних ускладнень навіть при відсутності природжених вад серця плода. Наш досвід свідчить, що ультразвукове обстеження серця плода забезпечує не лише виявлення й надійну диференційну діагностику різних видів брадіаритмії плода, а й оцінку її гемодинамічних ускладнень та спостереження за станом плода в пренатальний період. На підставі результатів обирають тактику ведення вагітності, визначають частоту контрольних обстежень, а також планують час, місце і шлях пологів. На підставі нашого досвіду можемо зробити висновок, що більшість брадіаритмій плода є незагрозливим порушенням ритму. Тільки повна атріовентрикулярна блокада серця плода може істотно ускладнити перебіг вагітності або ранній постнатальний період.

Повний текст статті

О.А. Коваль, А.В. Хомич, С.В. Романенко, А.С. Скоромна Характеристика і результати використання нового методу клініко-ехокардіографічної діагностики обструктивної ішемічної хвороби серця з розрахунком індексу наявності коронарної обструкції

Мета роботи – розробити та оцінити комбінований неінвазивний метод виявлення обструктивної ішемічної хвороби серця (ІХС) з використанням показників претестової ймовірності ішемічної хвороби серця і характеристики сегментарної систолічної функції лівого шлуночка (ЛШ).

Матеріал і методи. Залучена вибірка (81 особа з наявністю скарг на болі в ділянці серця типово ангінозного й атипового характеру, відсутністю інших відомих структурних уражень серця, без інфаркту міокарда або коронарної реваскуляризації в анамнезі, 64 % чоловіків, середній вік – (56,2±9,9) року) складалася з досліджуваної та контрольної груп (49 та 32 пацієнти відповідно), зіставних між собою за віком, співвідношенням статей та відносною частотою супутньої патології (артеріальна гіпертензія, цукровий діабет 2-го типу, дисліпідемії). Індекс наявності коронарної обструкції (ІНКО) виражали в умовних одиницях та розраховували як відношення претестової ймовірності ІХС до середньої швидкості систолічного скорочення 12 сегментів міокарда, визначеної за допомогою тканинної імпульсної допплерографії.

Результати. За даними коронароангіографії, обструктивні ураження коронарних артерій діагностовано у 37 пацієнтів, у тому числі у 23 (47 %) хворих досліджуваної групи та 14 (44 %) – контрольної. ІНКО у пацієнтів досліджуваної групи становив (7,8±3,8) ум. од., з бімодальним розподілом показника та дихотомічним значенням 8 ум. од., для якого встановлені чутливість 80 % і специфічність 91 %, площа під кривою в ROC-аналізі – 0,965. Подібні діагностичні властивості ІНКО зі значеннями більше 8 ум. од. були підтверджені при подальшому аналізі даних контрольної групи: чутливість та специфічність дорівнювали відповідно 85 і 95 %, площа під ROC-кривою – 0,971.

Висновки. Запропонований у роботі новий комбінований неінвазивний метод з розрахунком ІНКО, який ґрунтується на претестовій імовірності ІХС та результатах тканинної допплерографії, при значеннях більше 8 ум. од. дозволяє з високою чутливістю і специфічністю прогнозувати наявність обструктивних уражень коронарних артерій. Визначення ІНКО не є затратним методом та може бути доцільним на ранніх етапах доінвазивної діагностики у хворих з підозрою на наявність обструктивної ІХС або таких, що вже перенесли інвазивні втручання, для визначення подальшої тактики лікування.

Повний текст статті

В.М. Коваленко, О.Г. Несукай, С.В. Федьків, С.В. Чернюк, Р.М. Кириченко Динаміка показників структурно-функціонального стану серця та порушень серцевого ритму в пацієнтів з міокардитом протягом 12 місяців спостереження

Мета – вивчити параметри структурно-функціонального стану серця за результатами магнітно-резонансних та ультразвукових методів візуалізації, показники варіабельності ритму серця (ВРС) та імунного статусу у хворих на міокардит у динаміці захворювання, а також виявити прогностичні маркери несприятливого перебігу міокардиту. Обстежено 52 пацієнтів з клінічно підозрюваним гострим міокардитом, синусовим ритмом та серцевою недостатністю зі зниженою фракцією викиду лівого шлуночка (ФВЛШ ≤ 40 %), з них 30 (57,7 %) чоловіків і 22 (42,3 %) жінки, середній вік хворих – (38,7±3,6) року. За результатами динамічного спостереження пацієнтів було розділено на дві групи: 1-ша – 27 хворих (16 чоловіків, 11 жінок), в яких протягом 12 міс спостереження та лікування відзначено збільшення ФВЛШ > 40 %, 2-га – 25 хворих (15 чоловіків, 10 жінок), в яких ФВЛШ залишалася ≤ 40 %. Контрольну групу становили 20 практично здорових осіб. Усім пацієнтам у перший місяць від дебюту захворювання та через 12 міс спостереження було проведено магнітно-резонансну томографію (МРТ) серця, трансторакальну ехокардіографію, холтерівське моніторування ЕКГ з визначенням параметрів ВРС, а також дослідження імунного статусу. У пацієнтів з міокардитом, в яких ФВЛШ залишалася ≤ 40 % через 12 міс спостереження, при проведенні МРТ серця виявлено статистично значуще більшу кількість осередків відстроченого накопичення контрасту, за даними добового моніторування ЕКГ – зниження основних параметрів ВРС, у 2 та 2,5 разу більшу кількість шлуночкових екстрасистол та епізодів надшлуночкової тахікардії. Методика виявлення пізнього та відстроченого контрастування за даними МРТ у поєднанні з аналізом змін ВРС з міокардитом може застосовуватися для виявлення та моніторингу ризику розвитку шлуночкових порушень ритму серця, зокрема пароксизмів нестійкої шлуночкової тахікардії.

Повний текст статті

О.Г. Несукай, Й.Й. Гіреш Динаміка показників деформації лівих відділів серця у хворих на гіпертонічну хворобу при довготривалому лікуванні

Мета – дослідити особливості ремоделювання лівих відділів серця у хворих на гіпертонічну хворобу (ГХ) з гіпертрофією лівого шлуночка (ГЛШ) під впливом тривалої терапії блокаторами ренін-ангіотензинової системи протягом одного року за допомогою оцінювання поздовжньої, циркулярної та радіальної деформації міокарда лівого шлуночка і скоротливої, резервуарної та кондуїтної функцій лівого передсердя (ЛП). Обстежено 48 хворих (56 % жінок) на ГХ II стадії. Сформовано групи: в 1-шу увійшло 22 хворих віком у середньому (57,5±1,6) року, які отримували блокатори рецепторів ангіотензину ІІ (БРА ІІ), у 2-гу – 26 хворих віком у середньому (59,4±1,4) року, які отримували інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (ІАПФ). Додатково пацієнти були розподілені залежно від ступеня ГЛШ: 35 хворих з легкою та помірною ГЛШ та 13 хворих з вираженою ГЛШ. Проводили ехокардіографію у М- та В-режимах, у режимі імпульсно-хвильової та тканинної допплерографії, спекл-трекінг ехокардіографію. Аналізували поздовжню (ПГСД) і циркулярну (ЦГСД) глобальну систолічну деформацію та їх швидкості, ранню діастолічну швидкість деформації ЛШ (РДШДЛШ), пізню, ранню та пізню діастолічну швидкість деформації ЛП, систолічну деформацію ЛП (СДЛП). Виявлено покращення скоротливої функції ЛШ у поздовжньому напрямку, про що свідчило збільшення ПГСД на 6 та 5 % відповідно в 1-й та 2-й групах порівняно з показником до лікування. При аналізі діастолічної функції ЛШ виявлено збільшення РДШДЛШ у 1-й та 2-й групах на 6 та 4 % відповідно порівняно з показником до лікування. Також виявлено збільшення СДЛП в 1-й та 2-й групах порівняно з показником до лікування на 9 та 8 % відповідно. Таким чином, на тлі лікування БРА ІІ та ІАПФ виявлено покращення скоротливої та діастолічної функцій ЛШ і резервуарної функції ЛП. У пацієнтів з легкою та помірною ГЛШ та хворих з вираженою ГЛШ виявлено зменшення індексу маси міокарда ЛШ на 5 та 10 % відповідно. У групі з вираженою ГЛШ, поряд з покращенням у поздовжньому напрямку, зареєстровано статистично значуще збільшення величини ЦГСД на 10 % порівняно з показником до лікування.

Повний текст статті

О.Г. Несукай, Й.Й. Гіреш Вивчення функції правого шлуночка в пацієнтів з гіпертонічною хворобою методом спекл-трекінг ехокардіографії

Мета – дослідити особливості структурно-функціонального стану правого шлуночка (ПШ) у хворих на гіпертонічну хворобу з гіпертрофією лівого шлуночка (ГЛШ) різного ступеня за допомогою оцінювання змін повздовжньої деформації міокарда ПШ. Обстежено 64 хворих (54 % жінок) на гіпертонічну хворобу II стадії віком у середньому (55,7±1,1) року. Сформовано групи: в 1-шу увійшло 17 хворих (59 % жінок) без ГЛШ; в 2-гу – 17 хворих (53 % жінок) з легкою ГЛШ; в 3-тю – 15 хворих (61 % жінок) з помірною ГЛШ, в 4-ту – 15 хворих (61 % чоловіків) з вираженою ГЛШ. Додатково пацієнти з ГЛШ були розділені залежно від дилатації лівого передсердя (ЛП) на групу А – 21 хворих без дилатації ЛП, та групу Б – 26 хворих з дилатацією ЛП. Проводили ехокардіографію у М- та В-режимах, у режимах імпульсно-хвильової та тканинної допплерографії, спекл-трекінг ехокардіографію. Аналізували повздовжню глобальну систолічну деформацію (ПГСД) ПШ та її швидкість (ШПГСД), ранню діастолічну швидкість деформації ЛШ (РДШДЛШ). Розраховували відношення Е/РДШДЛШ для оцінки тиску наповнення ЛШ. Виявлено зниження скоротливої функції ПШ за допомогою показників ПГСД ПШ та ШПГСД ПШ вже в групі з легкою ГЛШ, яке поглиблювалося зі збільшенням ступеня ГЛШ. Так, середня величина ПГСД ПШ у 2-й групі становила (16,8±0,4) % та була статистично значуще меншою на 15 %, ніж у 1-й групі (19,7±0,9) %. А величина ШПГСД ПШ у 2-й (0,82±0,03 с–1) та 3-й (0,83±0,03 с–1) групах була статистично значуще меншою, ніж у 1-й ((1,02±0,06) с–1) групі, на 20 та 19 % відповідно. При дилатації ЛП виявлено більш глибоке порушення скоротливої функції ПШ порівняно з таким у пацієнтів без дилатації ЛП. Так, у групі Б статистично значуще меншими були показники ПГСД ПШ і її швидкості, ніж у групі А, відповідно на 10 і 9 %. Порушення скоротливої функції ПШ можна пояснити тим, що дилатація ЛП при гіпертонічній хворобі виникає внаслідок прогресування діастолічної дисфункції та асоційованого з нею підвищеного тиску наповнення ЛШ, що своєю чергою впливає на скоротливу функцію ПШ. У групі з вираженою ГЛШ виявлено прямий кореляційний зв’язок показників деформації ПШ з РДШДЛШ та зворотний кореляційний зв’язок ПГСД ПШ з Е/РДШДЛШ, що також підтверджує вплив діастолічної функції ЛШ на геометрію скорочення ПШ.

Повний текст статті

О.А. МишаківськийПредиктори погіршення систолічної функції лівого шлуночка після хірургічного втручання з приводу тяжкої первинної мітральної недостатності: одноцентрове проспективне дослідження

Мета – дослідити можливість застосування нового ехокардіографічного маркера – ефективної фракції викиду (ФВ) лівого шлуночка (ЛШ) – як предиктора виникнення дисфункції ЛШ після оперативного втручання на мітральному клапані. У проспективному одноцентровому дослідженні проаналізовано результати лікування 72 хворих із первинною мітральною недостатністю, яким виконали протезування або пластичну корекцію мітрального клапана у кардіохірургічному відділенні Львівської обласної клінічної лікарні в період із жовтня 2013 р. до лютого 2016 р. Реєстрацію всіх параметрів здійснювали тричі – до операції, протягом 1-го тижня після операції та на 3-й місяць після операції. За допомогою ехокардіографії оцінювали різноманітні параметри систолічної функції ЛШ, у тому числі новий параметр – ефективну ФВ ЛШ. Після операції померли троє пацієнтів. З допомогою вирахування діагностичних коефіцієнтів за методом Вальда – Гублера – Генкіна для ефективної ФВ ЛШ було визначено порогову точку, нижче від якої значення ФВ найточніше асоціюється з несприятливим прогнозом щодо скоротливої функції серця у віддалений період. Доведено, що оптимальним є встановлення порогового значення 30 %: при нижчому значенні ФВ ЛШ чутливість щодо прогнозу для цього показника у віддалений період після операції становить 80 %, специфічність – 94,4 %, відношення шансів – 68,0 (95 % довірчий інтервал – 10,6–261,7). Таким чином, визначення ефективної ФВ ЛШ можна застосовувати в пацієнтів з тяжкою первинною мітральною недостатністю для прогнозування ризику погіршення систолічної функції ЛШ після хірургічної корекції мітрального клапана. Показник ефективної ФВ ЛШ може також бути корисним для динамічного нагляду за цими пацієнтами і визначення термінів проведення хірургічної корекції до виникнення незворотної дисфункції ЛШ.

Повний текст статті

Й.Й. Гіреш Оцінювання гендерних особливостей систолічної та діастолічної функції серця при гіпертонічній хворобі методом спекл-трекінг ехокардіографії

Мета роботи – оцінити повздовжню деформацію міокарда лівого шлуночка (ЛШ) та скоротливу, резервуарну і кондуїтну функції лівого передсердя (ЛП) у пацієнтів з гіпертонічною хворобою (ГХ) залежно від статі за допомогою спекл-трекінг ехокардіографії. Обстежено 92 хворих на ГХ II стадії віком у середньому (56,9±1,1) року. Сформовано групи пацієнтів: в 1А увійшло 14 жінок без гіпертрофії ЛШ (ГЛШ), в 1Б – 10 чоловіків без ГЛШ, у 2А – 16 жінок з легкою ГЛШ, у 2Б – 14 чоловіків з легкою ГЛШ, у 3А – 13 жінок з помірною ГЛШ, у 3Б – 8 чоловіків з помірною ГЛШ, у 4А – 6 жінок з вираженою ГЛШ, у 4Б – 11 чоловіків з вираженою ГЛШ. Проводили ехокардіографію у М- та В-режимах, у режимах імпульсно-хвильової та тканинної допплерографії, спекл-трекінг ехокардіографію. Аналізували повздовжню глобальну систолічну деформацію та її швидкість, ранню та пізню діастолічну швидкість деформації ЛШ, ранню діастолічну швидкість деформації ЛП та пізню систолічну деформацію ЛП. Розраховували відношення максимальної швидкості раннього діастолічного наповнення ЛШ до ранньої діастолічної швидкості деформації ЛШ для оцінки тиску наповнення ЛШ. У чоловіків з ГХ без ГЛШ та з легкою ГЛШ виявлено порушення скоротливої функції ЛШ, про що свідчили менші величини повздовжньої глобальної систолічної деформації порівняно з такими в жінок. У чоловіків з ГХ з легкою гіпертрофією ЛШ при оцінці діастолічної функції методом спекл-трекінг ехокардіографії виявлено зниження ранньої діастолічної швидкості деформації ЛШ та компенсаторне збільшення пізньої діастолічної швидкості його деформації, також статистично значуще більшим був тиск наповнення ЛШ порівняно з таким у жінок. У чоловіків з ГХ у групах без ГЛШ, з легкою та помірною ГЛШ виявлено порушення резервуарної функції ЛП порівняно з таким у жінок. У чоловіків з легкою ГЛШ відзначено порушення кондуїтної функції ЛП порівняно з таким у жінок.

Повний текст статті

В.Й. Целуйко, С.М. Сухова, К.Ю. Кіношенко, Л.М. Яковлева Можливості 2D-спекл-трекінг ехокардіографії щодо діагностики дисфункції правого шлуночка у хворих з гострою тромбоемболією легеневої артерії

Мета – вивчити діагностичні можливості 2D-спекл-трекінг ехокардіографії (2D-CT-ЕхоКГ) для оцінки функціонального стану правого шлуночка (ПШ) у хворих з гострою тромбоемболією легеневої артерії (ТЕЛА). Обстежено 104 хворих з гострою ТЕЛА, верифікованою за допомогою мультиспіральної комп’ютерної томографічної ангіографії легеневих артерій. Усім хворим проводили стандартну трансторакальну ультразвукову ехокардіографію (ЕхоКГ) та 2D-СТ-ЕхоКГ. Пацієнтів розподілили на дві групи залежно від наявності хоча б однієї з ознак дисфункції ПШ за даними ЕхоКГ: 1-ша група – 75 (72,2 %) хворих з дисфункцією ПШ, 2-га – 29 (27,8 %) пацієнтів без дисфункції ПШ. Зменшення ступеня повздовжньої деформації за даними 2D-CT-Ехо-КГ виявили у хворих 1-ї групи у всіх досліджуваних сегментах, у чотирьох із шести сегментів – у пацієнтів 2-ї групи. Ступінь глобальної повздовжньої деформації вільної стінки ПШ був найгіршим у 1-й групі ((–5,1±7,9) % порівняно з групою контролю ((–23,2±7,1) %, Р<0,001). Сегментарна фракція викиду всіх правошлуночкових сегментів була статистично значуще нижчою у хворих 1-ї групи, тоді як у пацієнтів 2-ї групи зниження сегментарної фракції викиду порівняно з групою контролю зареєстровано тільки в апікальному та середньому правошлуночкових сегментах. У 27,8 % хворих з гострою ТЕЛА при проведенні ЕхоКГ ознак дисфункції ПШ не зареєстровано. Порушення скорочувальної здатності ПШ у цих хворих можуть бути виявлені за допомогою посегментарних показників 2D-СТ-ЕхоКГ. У хворих з гострою ТЕЛА з доведеною дисфункцією ПШ зміни скорочувальної здатності можуть бути уточнені при 2D-СТ-ЕхоКГ за зниженням ступеня глобальної повздовжньої деформації вільної стінки ПШ (Р<0,001) та сегментарної фракції викиду (Р<0,001) порівняно з контролем.

Повний текст статті

О.Г. Несукай, Й.Й. Гіреш Зміни геометрії скорочення лівих відділів серця у хворих на гіпертонічну хворобу з різною частотою скорочень серця

Мета – оцінити повздовжню деформацію міокарда лівого шлуночка (ЛШ) та скоротливу, резервуарну і кондуїтну функції лівого передсердя (ЛП) у пацієнтів з гіпертонічною хворобою при різній частоті скорочень серця за допомогою спекл-трекінг ехокардіографії (СТ-ЕхоКГ). Обстежено 56 хворих (63 % жінок) на гіпертонічну хворобу II стадії. Залежно від наявності гіпертрофії ЛШ (ГЛШ) було сформовано дві групи: в 1-шу увійшло 25 хворих (68 % жінок) без ГЛШ віком у середньому (54,8±1,7) року; в 2-гу – 31 хворий (58 % жінок) з легкою ГЛШ (індекс маси міокарда ЛШ (96±108) г/м2 у жінок та (116±131) г/м2 у чоловіків) віком у середньому (56,6±1,6) року. Групи були розподілені на підгрупи за частотою скорочень серця (ЧСС): з ЧСС < 70 за 1 хв: 1А – 13 пацієнтів (середня ЧСС (58,0±1,7) за 1 хв, 61 % з ЧСС < 60 за 1 хв), 2А – 16 пацієнтів (середня ЧСС (58,4±1,1) за 1 хв, 56 % з ЧСС < 60 за 1 хв); з ЧСС ≥ 70 за 1 хв: 1Б – 12 пацієнтів (середня ЧСС (74,4±2,4) за 1 хв), 2Б – 15 пацієнтів (середня ЧСС – (78,2±2,9) за 1 хв). Проводили ЕхоКГ у М- та В-режимах, у режимах імпульсно-хвильової та тканинної допплерографії, СТ-ЕхоКГ. Аналізували повздовжню глобальну систолічну деформацію (ПГСД) та її швидкість (ШПГСД), ранню (РДШДЛШ) та пізню діастолічну швидкість деформації ЛШ, ранню та пізню діастолічну швидкість деформації ЛП, систолічну деформацію ЛП. Виявлено менші величини повздовжньої деформації у хворих з ЧСС < 70 за 1 хв, статистично значуще менші показники ПГСД у підгрупах з легкою ГЛШ порівняно з такими у хворих без ГЛШ. При оцінюванні діастолічної функції виявлено статистично значуще меншу величину РДШДЛШ у групах з ЧСС < 70 за 1 хв. Виявлено зниження резервуарної, скоротливої функції ЛП у підгрупах з низькою ЧСС. Зниження скоротливої функції ЛП у групах з ЧСС < 70 за 1 хв може бути обумовлене більш високим тиском наповнення ЛШ, виявленим за показником Е/РДШДЛШ.

Повний текст статті

Д.Д. Дячук, А.М. Кравченко, Л.С. Файнзільберг, С.С. Станіславська, З.А. Корчинська, К.Б. Оріховська, В.С. Пасько, К.О. Міхалєв. Скринінг ішемії міокарда методом оцінки фази реполяризації

Мета роботи – оцінити функціональні можливості методу фазаграфії для виявлення ішемії міокарда при диспансеризації населення.

Матеріал і методи. Обстежено 590 осіб, яким проводили щорічний плановий медичний огляд (410 жінок і 180 чоловіків). Віком менше до 30 років було 85 осіб, 31–60 років – 423, понад 61 року – 82. Усім пацієнтам перед початком обстеження виконували фазаграфію. Дослідження проводили в стані спокою за допомогою спеціального сенсора, який реєструє електрокардіограму першого стандартного відведення з подальшою обробкою сигналу.

Результати. Встановлено, що діагностичний тест, побудований на вимірюванні параметра симетрії зубця T одноканальної ЕКГ, з високою вірогідністю дозволяє виявляти пацієнтів з ішемічною хворобою серця. У більшості пацієнтів з ішемічною хворобою серця показник симетрії хвилі Т показник βТ був статистично значуще вищим, ніж в осіб, які не мали клінічних ознак ішемічних змін у міокарді.

Висновки. Визначення симетричності хвилі Т у фазовому просторі – це об’єктивний діагностичний критерій наявності ішемії міокарда. Метод фазаграфії з огляду на легкість застосування, низьку вартість, незначний час, потрібний для обстеження, та високу інформативність може бути рекомендований для оцінки функціонального стану серцево-судинної системи при скринінгових обстеженнях населення.

Повний текст статті